Según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, del 16% al 47% de las atletas delgadas tienen trastornos de la alimentación, lo que las pone en riesgo de amenorrea hipotalámica funcional (FHA). La mayoría de las mujeres presentan ciclos menstruales previamente regulares hasta que hubo un cambio en uno o múltiples factores, incluidos el peso, el estrés y / o el ejercicio. Los atletas tienen una mayor incidencia, derivada de la relación sinérgica que el ejercicio y el bajo peso tienen sobre la pubertad y el ciclo menstrual. La FHA es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto, los trastornos alimentarios y otras etiologías de irregularidad menstrual deben descartarse primero.
¿Qué es La amenorrea hipotalámica funcional (FHA)?
La amenorrea hipotalámica funcional (FHA) es la ausencia de menstruación que resulta de bajo peso, ejercicio excesivo y / o estrés. La HA se manifiesta a partir de muchos factores que influyen en el complejo eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
La amenorrea hipotalámica funcional secundaria se da debido a bajo peso, ejercicio excesivo y / o altos niveles de estrés y es común entre las mujeres jóvenes. La adolescencia es un momento en desarrollo en el que un equilibrio energético positivo es crucial para la pubertad, la menarquia y la menstruación regular. Los trastornos alimentarios son la tercera enfermedad crónica más común y tienden a comenzar durante la pubertad. Los trastornos alimentarios, como con muchas afecciones médicas crónicas, son hereditarios. Específicamente, la anorexia nerviosa tiene una heredabilidad del 33% al 84%, mientras que la heredabilidad de la bulimia nerviosa varía del 28% al 83%.
Los atletas de alto nivel, específicamente las jóvenes que participan en ballet, atletismo, gimnasia y patinaje artístico, corren el riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica debido al ejercicio excesivo y la incapacidad para satisfacer las necesidades energéticas del cuerpo. La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario conduce a un estado hipoestrogénico.
¿Que ocurre a nivel fisiológico?
Cuando las reservas de energía no cumplen con los requisitos de energía del cuerpo, hay numerosos efectos posteriores. A nivel del hipotálamo, la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) disminuye, lo que conduce a una menor hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), desarrollo folicular y secreción de estrógenos. una mujer con FHA cae en el rango bajo normal a prepuberal, reflejando este cambio fisiológico. El cortisol y el estrés afectan este eje, ya que los niveles crecientes de cortisol inhiben la secreción de GnRH. Esta acción ayuda a explicar por qué los momentos de alto estrés pueden provocar menstruaciones irregulares y amenorrea.
Múltiples factores dentro de la circulación del cuerpo asociados con la grasa y la energía también influyen en el eje hipotalámico. Se encuentra que la leptina, secretada por las células grasas, es baja en estados de baja energía. Los estudios han demostrado que con el aumento de peso y una mayor masa grasa, los niveles de leptina aumentan y la menstruación se reanuda. Sin embargo, la relación entre la leptina y el ciclo menstrual es mucho más compleja que una relación unilateral con las reservas de grasa.
Como se observa en las mujeres amenorreicas en comparación con las mujeres que menstrúan, la leptina carece del ritmo diurno típico y proporciona retroalimentación sobre el hipotálamo que no se explica completamente por el contenido de grasa sola. La grelina es una hormona estimulante del apetito secretada por el fondo gástrico. Se observan niveles más altos en condiciones de bajo peso y alteran la secreción de FSH y LH de la glándula pituitaria.
En esta población, la hormona del crecimiento es mayor, mientras que el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) disminuye. IGF es de gran importancia y funciona sinérgicamente con los esteroides sexuales en la acumulación de hueso. La hormona tiroidea también se ve afectada. Durante los estados de baja energía, la T3 se reduce, mientras que la TSH y la T4 libre están en el rango de baja normal a normal
Los bajos niveles de estrógeno tienen un efecto negativo en la salud ósea, la maduración sexual, la función sexual y la fertilidad. La pubertad tiene la tasa más alta de acumulación ósea en la vida de una mujer. Una nutrición adecuada, actividad física y estrógenos son cruciales para el desarrollo óseo y la prevención de la osteoporosis. El reconocimiento y la intervención temprana son necesarios para limitar la irreversibilidad de algunos de estos efectos.
¿Diagnostico y tratamientos?
El escenario típico de una paciente que se presenta con FHA es que anteriormente tenía ciclos menstruales regulares hasta que hubo un cambio en uno o múltiples factores, incluidos el peso, el estrés y / o el ejercicio. Una historia completa donde se pregunte específicamente sobre la pérdida de peso, la dieta, el ejercicio excesivo y el estrés es útil para hacer el diagnóstico.
En general, la evaluación de laboratorio incluye una prueba de embarazo, prolactina, hormona estimulante de la tiroides y T4, hormona foliculoestimulante, LH y estradiol. Se deben agregar niveles de testosterona si hay signos clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo y / o acné severo).
La disfunción hipotalámica resulta de la energía subóptima disponible y conduce a un estado hipoestrogénico dentro del cuerpo. Los bajos niveles de estrógeno se manifiestan de múltiples maneras: amenorrea, baja densidad mineral ósea, atrofia vaginal y mamaria, infertilidad y dispareunia. En el tratamiento de la FHA y estos síntomas clínicos posteriores, el objetivo es el aumento de peso con la reanudación espontánea de la menstruación. La menstruación espontánea es un indicador de que la disfunción hipotalámica y el estado hipoestrogénico se han resuelto. La reanudación menstrual toma un promedio de ~ 9 meses en el percentil 90 o superior del peso corporal ideal. Por lo general, la chica pesa alrededor de 2 kg más que cuando inicialmente se convirtió amenorreica. Estos pacientes deben ser seguidos de cerca (cada 3 a 6 meses).
La baja densidad ósea se trata inicialmente con opciones no farmacológicas, como el ejercicio con pesas, logrando la ingesta diaria recomendada de calcio de 1200 a 1500 mg y complementando la vitamina D para mantener un nivel sérico entre 32 y 50 ng / ml (~ 1000e2000 UI / d ) . Estas estrategias se combinan con el aumento de peso. Las recomendaciones actuales establecen que se debe alentar a las mujeres con baja densidad ósea a aumentar de peso y usar opciones NO farmacológicas para mejorar la salud ósea durante 1 año.
Si la menstruación no ha vuelto despues de un año. Muchos doctores consideran el uso de hormonas.Cuando se usan hormonas, se prefiere el reemplazo fisiológico sobre los anticonceptivos hormonales porque la acumulación ósea es más significativa con las hormonas fisiológicas. Se prefiere el estrógeno transdérmico sobre el oral debido a que se evita el metabolismo de primer paso. Las vías orales se metabolizan a través del hígado, lo que disminuye la producción del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1). IGF1 tiene un efecto trófico sobre el hueso y ya está presente en niveles reducidos en individuos de bajo peso. El uso de estrógenos transdérmicos evita el metabolismo de primer paso y la supresión de IGF1. El reemplazo recomendado de estrógeno es el 17-beta-estradiol transdérmico (100 mg). Debido a que estos pacientes generalmente tienen un útero, se requiere progesterona cíclica para la protección uterina. Existen múltiples formulaciones de progesterona, que incluyen Prometrium 200 mg, medroxiprogesterona 5 a 10 mg o acetato de noretindrona 5 mg. Cada uno puede usarse de 10 a 12 días consecutivos cada mes.
En pacientes con riesgo de embarazo, la anticoncepción puede ser necesaria y no se proporciona mediante la administración fisiológica de estrógenos con progesterona cíclica. Para aquellos que no reciben ningún reemplazo hormonal, un dispositivo intrauterino de cobre no hormonal es una gran opción para la anticoncepción porque no enmascara la menstruación. Los métodos de solo progesterona (dispositivo intrauterino de levonorgestrel, implante de etonogestrel e inyección de medroxiprogesterona de depósito) son opciones que permitirían el beneficio anticonceptivo y la protección uterina al usar estrógenos fisiológicos. Sin embargo, estas opciones de solo progesterona pueden «enmascarar» la reanudación de la menstruación espontánea. Las opciones anticonceptivas combinadas que contienen estrógenos no se recomiendan en aquellas personas con osteoporosis o baja densidad ósea ya establecida debido a que se reduce la acumulación máxima de hueso.
Otras intervenciones son modificaciones de estilo de vida, aumento de peso y cambios en el ejercicio, lo cual requiere un enfoque de equipo que consiste en terapia cognitiva conductual, medicina interna médicos, nutrición, familia y entrenadores. El estrés puede agravar la disfunción hipotalámica. Los trastornos de ansiedad y estado de ánimo pueden ser un producto o una etiología de altos niveles de estrés. La terapia cognitiva conductual es útil para tratar estas afecciones y disminuye el nivel percibido de estrés.
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